Čestné prohlášení klienta (klientky)
“Já, jakožto klient (klientka) rehabilitační ambulance a masérské provozovny (případně účastník sportovní akce pořádané subjektem – IČO 652 22 938), tímto čestně prohlašuji, že si nejsem vědom (vědoma) svého setkání s osobou, u které bylo diagnostikováno během posledních 14-ti dnů akutní přenosné infekční onemocnění, za posledních 14 dní jsem neměl (neměla) zvýšenou teplotu ani dýchací potíže, nepociťuji ani žádné jiné příznaky přenosné infekční (např. respirační) choroby a nežiji ve společné domácnosti s osobou, která má v současné době nařízenou karanténu. Jsem si vědom (vědoma) právních následků nepravdivého čestného prohlášení i trestného činu šíření nakažlivé choroby.“
Považujeme za nutné upozornit v rámci informovaného souhlasu klienta na skutečnost, že žádná epidemiologická opatření nemohou zcela eliminovat možnost přenosu infekčních (např. respiračních) onemocnění a nelze vyloučit možnost nákazy touto nemocí v podmínkách našeho zařízení. Tuto okolnost je proto třeba zařadit mezi rizika spojená s poskytovanou relaxační a rekondiční službou.
Stanovisko klienta (klientky)
“Já, jakožto klient (klientka) rehabilitační ambulance a masérské provozovny nebo účastník (účastnice) sportovní akce pořádané subjektem – IČO 652 22 938), tímto beru na vědomí veškeré shora uvedené informace, kterým jsem plně porozuměl (porozuměla) a nežádám bližší vysvětlení. Vyjadřuji tímto svůj svobodný a informovaný souhlas s prováděným zákrokem a poskytovanou službou i za současných shora uvedených podmínek.“